申請課題名称

申請課題名称

連絡先情報（研究代表者）

氏名

氏名（フリガナ）

生年月日

所属機関名

信州大学山梨大学宇都宮大学群馬大学埼玉大学自治医科大学埼玉医科大学

所属機関での所属部署と役職（学生の場合は学年と専攻名）

電話番号

E-mail

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連絡先情報（主たる共同研究者）

氏名

機関名

所属機関での所属部署と役職（学生の場合は学年と専攻名）

所属機関名

信州大学山梨大学宇都宮大学群馬大学埼玉大学自治医科大学埼玉医科大学その他

連絡先情報（研究機関担当者）

氏名

氏名（フリガナ）

電話番号

E-mail

連絡先情報（事務担当者）

氏名

氏名（フリガナ）

電話番号

E-mail

事業化推進機関

機関名

担当者 所属部署と役職

担当者 氏名

担当者 氏名（フリガナ）

担当者 電話番号

担当者 E-mail

提案分野・区分

提案分野

A ライフサイエンスB アグリカルチャーC 環境・エネルギーD ナノテクノロジー・材料E 情報通信・データF その他

技術シーズのキーワード

提案区分

スタンダードスタンダード＋α 実証フィールドを用いた大規模な実証試験スタンダード＋α 医療・創薬系シーズにおける安全性試験、試作開発、データ取得等

面接審査（オンライン）の希望時間

出席可能なお時間に、なるべく多くチェックをしてください

●3月4日（火）
対象分野：
アグリカルチャー、環境・エネルギー、ナノテクノロジー・材料、情報通信・データ、その他

13:00-14:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-17:00

●3月6日（木）
対象分野：ライフサイエンス

13:00-14:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-17:00

応募書類提出先
PDFで出力した上でアップロードしてください。※1ファイル5MB以内

研究開発課題の概要（様式1）提出先

課題予算書（様式2）提出先

知的財産確認書（様式3）提出先

事業化推進機関および事業化推進者の概要（ステップ2） （様式4）提出先

大学院生向け確認書提出先

※大学院生が申請する場合のみ提出ください