申請課題名称

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生年月日

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信州大学山梨大学宇都宮大学群馬大学埼玉大学自治医科大学埼玉医科大学東洋大学公立諏訪東京理科大学

所属機関での所属部署と役職（学生の場合は学年と専攻名）

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連絡先情報（主たる共同研究者）

氏名

所属機関名

信州大学山梨大学宇都宮大学群馬大学埼玉大学自治医科大学埼玉医科大学東洋大学公立諏訪東京理科大学その他

所属機関での所属部署と役職（学生の場合は学年と専攻名）

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提案分野・区分

提案分野

A ライフサイエンスB アグリカルチャーC 環境・エネルギーD ナノテクノロジー・材料E 情報通信・データF その他

技術シーズのキーワード

提案区分

スタートアップ枠（プレ）インパクトビジネス枠

面接審査（オンライン）の希望時間

出席可能なお時間に、なるべく多くチェックをしてください

応募書類提出先
PDFで出力した上でアップロードしてください。※1ファイル5MB以内

研究代表者要件 確認書（様式0）提出先

研究開発課題の概要（様式1）提出先

知的財産確認書（様式2）提出先

課題予算書（様式3）提出先

大学院生向け確認書提出先

※大学院生が申請する場合のみ提出ください